讓老人家平靜地走

要說家母辭世整個過程中唯一值得安慰的
就是家母並沒有受到任何生理上的病痛折磨
沒有任何癌症所經歷的痛苦與掙扎
她是在睡夢中安祥的離開的
鄰居親友總是說我媽有福分
我想也是
只可惜是早了一點

癌症病患及家屬要面對的壓力真的很大
除了要面對醫療技術面外
還要建設彼此心理層面
所幸
我們碰到了一位好醫生及好看護(皆為女性)
她們引導著不知所措的我們如何面對癌症
尤其難得的是她們給予我們的協助已經超越了一般醫療技術面
而是心理建設
於是乎
我們全家也從醫療的救人方向轉為要如何讓家母平安好走
幸運的
我們做到了

以下是相關資訊
提供給學長們參考

資料來源:http://bwmc.org.tw/Tfr/tfr_52/tfr_52_10.htm

讓老人家平靜地走

台中中國醫藥大學醫學系
系主任　沈戊忠

　　醫學技術日趨進步，例如心肺復甦術（CPR，cardio-pulmonary resuscitation）的發明，醫療保險給付的涵蓋，家庭經濟普遍的好轉，許多老人突然發生像腦中風、心肌梗塞、急性肺炎等，在以往可能會在極短期內致命的疾病，現在卻因為積極的醫療措施，而存活下來，繼續延長生命。然而，經常的情況是病人生命延續了，卻一直處於昏迷狀態，身上插滿了各樣的管子。中風的老人甚至於被剃光頭髮，做開顱手術，全身赤裸只蓋著被單、裹著成人尿布，毫無尊嚴。拖了數週或數月之後，病人終究死於次發性呼吸道感染，或尿道感染，或腸胃道出血等久臥在床易引發的併發症。
　　我在醫院裡工作，就經常看到這類案例。
中風的老伯
　　有一位七十五歲的老伯，因中風被送到急診室，斷層掃描顯示腦內大量出血，病人意識已降到昏迷狀態，醫師向家屬解釋，病況嚴重，唯一能活命只有馬上開刀清除血塊，減緩腦壓，但開刀只能暫時保住生命，可能無法恢復意識，建議不開刀，順其自然。然而一群兒女無法接受，說老爹平時身體很硬朗，不忍心看他這樣就走了，而且這麼遠轉到這家醫學中心，就是希望能救活命，醫師怎麼可以說順其自然？後來，家屬及親戚愈來愈多，要求緊急開刀的壓力愈大，醫師實在無法再一一對每位家屬說明，就給予開顱手術。
　　結果，命是保下來，但如原來所料，病人始終無法甦醒，在加護病房期間家屬能探望的時間一天只二次，前一個禮拜，許多兒孫聚在加護病房門口不肯散去，第二、三週之後，家屬逐漸減少，限於健保規定，病況穩定後，送到普通病房，需要家屬自己照顧，此時家人才體會到一個昏迷的老人之難照顧，兒女們輪替了一個多月之後，開始爭執照顧時間分配不公平，開始有人抱怨是誰不聽醫師的話堅持要開刀的，「久病無孝子」的情境逐漸浮現。病人拖了四個月後，終因吸入性肺炎死亡，這四個月間病人從來沒有醒過。
肺氣腫的老伯
　　有一位老伯於七十九歲時，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）過世，在逝世前半年的時間，幾乎都是在醫院度過的。他平時就有肺氣腫慢性疾病，過世前一年多轉趨嚴重，時常因呼吸困難、氣喘進出醫院急診室。他有一位兒子，另有四個女兒都已嫁出去。兒子很孝順，甚至在家裡弄了一張可以升降的病床，裝了氧氣及房間特殊空調，就是要給他父親有個舒適的環境，幫助呼吸通暢。
　　後來連在家裡都無法照顧，有時須在醫院加護病房插入氣管內管（endo tracheal tube），以維持呼吸；當可以自行呼吸時，就暫時回家，但沒兩三天又去住院。甚至因插管引起氣胸（pneumothorax），而又插胸管。在加護病房，病人常須靠鎮靜劑才不會試圖拔掉氣管內管，到最後兩、三個月一直意識昏迷，我們都弄不清是真的昏迷或是鎮靜劑的關係。我們曾向他兒子暗示，不要太積極治療了，但他頗堅持，認為去年也曾數次自嚴重中回復，現在應該也有機會。
　　老伯最後兩個月並未表達什麼，但靠著呼吸器，插著胃管、導尿管，四肢被束縛著，最後終於默默地走了。
突然黃疸的長輩
　　一位六十七歲的長輩，平時身體很硬朗，但有一次突然發燒，出現黃疸，他的兒子在台北一家醫學中心當護理督導（他是台北護專畢業的男護士），就接到台北去，沒想到檢查出已是膽管癌末期，嚴重肝臟及腹腔內轉移。該醫院醫師告之癒後極差，但可試著做化療及放射線治療。但醫師坦誠地告訴他兒子，這些治療效果極有限，是安慰病人及做給其他親戚朋友看的而已，他兒子因此不考慮做積極治療。在醫院住了十天左右，病情惡化得很快，他乃將父親接回家，自己照顧，而只以營養點滴維持，及以止痛劑減緩痛苦。長輩在發病前後一個半月就往生，並沒有受到太多的折磨。出殯當天，沒有一位親戚朋友因為長輩沒死在醫院、沒有開刀，而指責他兒子不孝順。
不要讓他們失去壽終正寢的福氣
　　事實上，第一個案例是比較容易決定讓老人「壽終正寢」的，因為中風發生時情況已極嚴重，而根據醫師的專業，開刀即使暫時救活，也將是昏迷狀態，多活數個月意義不大，而剃光頭髮、開顱、全身插管，在死前再受這些折磨，實在沒有意義及尊嚴。
　　第二個案例就有點困難決定，因為病人在這一年多內確曾被救活過數次，雖然生活品質很差，但病人仍清醒，而且自己有求生意志。難在最後二、三個月，要不要再積極處理氣胸？這種情形，醫師應告知這種慢性病已無法治好，下次如果再發生氣胸，是否要再放引流管？如果無法呼吸是否要再插管？醫師必須與家屬充分溝通，如果病人意志仍清楚，要徵求病人的意見。如果病人有表達不再做這些急救，呼吸困難又發生時，是可以讓病人就走了，免得反覆的受折磨；如果病人求生意志仍很強，就尊重他的意思，再急救。
　　第三案例則因其兒子本身很有醫學常識，全家人都支持他兒子的決定，到最後病人去世了，親戚朋友當然也沒話講。
　　由於一般民眾平時對於老年人的死亡及凋零很少去關心，因此當家裡的老人一旦重病，甚至病危時，往往不知所措，而且認為要給最多積極的治療才是最孝順的。而現實上，醫生也常常無法明確的告知病人家屬，在這樣重病之下，這個老人還能再活多久？因此當老年人有重病時，要不要積極治療往往困擾家屬。
　　對於老年人病重、瀕臨死亡前，或是癌症末期的病人，其實病人本身及家屬都可選擇尊嚴的面對最後一段生命，尤其可以拒絕急救所做的心肺復甦術（CPR）。畢竟，生命的品質優於生命的延長，如果勉強搶救活了下來，多活個數週、數個月都呈昏迷狀態，這樣的延長生命並沒有意義，尊嚴的死亡（die in dignity）與安詳的往生才是我們人類文明的真諦。世界醫學會末期病人宣言裡就指出，醫師的職責是治癒疾病，盡其可能減輕病人的痛苦，及保護病人的最大利益，醫師應避免使用對病人無益的特別治療方法；對於末期病人，臨終時再給予CPR，增加病人及家屬的痛苦，是違反往生的理念。醫師可以為了解除末期病人的痛苦，在病人或其最近親屬（如果病人無法表達意願）的同意下，不予治療，尤其是太積極的治療。美國早在一九七六年就有自然死亡法案，可以立下生前預囑（living will），可以選擇拒絕心肺復甦術（DNR）。
　　最近台中市的曉明老人長青學苑曾針對近一千位老人做這方面的宣導，會後有九成的老人當場簽署DNR的生前預囑，也就是當我有一天病重昏迷，醫師認為醒過來機會不大時，不要給我做CPR或其他積極的治療。可見國內的老人並非無法坦然面對自然死亡，而是缺乏這方面的宣導。
　　佛教徒共同的希望，彌留時身體不要受到搬動或刺激，CPR的折磨只有更增加痛苦與憎恨，可能導致其墮入地獄，或不得往生淨土，希望在親友的念佛聲中一心正念，隨佛菩薩的接引，往生極樂世界，圓成菩提道。
　　我國已在二ＯＯＯ年六月七日，由總統公布安寧緩和醫療條例，末期病人有拒絕CPR的權利，病人在昏迷或無法清楚表達時，可由最近親屬出具同意書，請醫師在臨終之前，不予勉強急救，甚至讓病人出院回家，在家人及親友圍繞下，平靜地離開人間，尤其是讓老人能享有壽終正寢的福氣。

心裡也有所感觸，「安寧療養」的觀念在台灣差不多在１０幾年前由教會透過英譯著作引進台灣，所以剛開始就是教會在推廣，由教會所屬的醫院推廣給臨終病人家屬。從分享的文中看到佛教也與教義做結合來推廣，如果這個觀念在台灣透過各宗教的宣導，國民全面接收相信指日可待。

人終究有一死，但因國人傳統的教化，跟長輩講”死”是忌諱之事，遑論討論放棄急救的空間，在傳統觀念下盡量不讓至親之人早走能更顯孝道（沒有積極急救可能是不孝），彌留臨終不停地以先進醫技讓病人處於有生命狀態無啻是一種折磨。人會死！但要安心無牽掛的走得自然又尊嚴，反而是臨終患者家屬要接受的觀念。

家母事件發生後
我找了幾個朋友尋求協助
也就是家中有家人因癌症而辭世的朋友
來請教他們

分兩個部分講
也就是”發生當下”跟”事後”
當下幾乎都是採取”必要且積極”的醫治
包括化療..鈷六十以及開刀等
但事後的觀點卻又都認為當初的所有治療很枉然
因為只是增加患者及家屬的痛苦而已
最後還是跟醫生所預期的時間內往生
現在回頭看
卻有更多的不捨

這是一種心理上的極大衝擊
取與捨之間很難抉擇
難怪先進國家都願意朝”安樂死”方向來討論
既然要如此經歷極度痛苦的走
真的不如早點結束
這樣對大家都好
畢竟死亡是自然現象
誰也無法違背它

舉個實際案例
有位朋友曾經問我,當家中至親在病危之際,我當下處置如何
我的的回答:等走,沒必要繼續柪下去,因為我要考慮經濟現實面
這是很嚴肅的話題,倘若要繼續醫療下去,若是還有70~80%
可以考慮拼,若只剩下低於60%我選擇~~放棄,畢竟,醫療等相關費用要考慮
雖然萬般不捨,但~~還有孩子的教育要考量,日後的很多費用要妥善運用
當無法挽回生命時,不但會拖垮家中經濟,這樣的結果值得嗎
這個話題很有討論的空間

就這個問題，我不敢評論各位學長的意見，因為牽涉因素太多了！

把我外公的例子提供大家參考：
我外公，民國７年生，身體不錯，站坐躺臥都自己來，每天晚餐還能喝一瓶台啤。

但是五年前(2003年)的一頓晚餐，噎到了，送到台大急診，過了一晚，居然一會通知可能病危...一會可能要氣切....我是第三代，當然無權置喙，但在上一代的討論中卻出現不同意見....救也有理，不救也沒錯。然而上一代五姐弟並非從經濟角度考量，而是尊嚴問題。

當然最後在某一位舅舅的堅持下全力救回。然而，大腦因缺氧過久而有損傷，記憶也退化，因氣切無法自行進食，長期臥床導致肌肉也退化了，最後決定送到長庚護理之家，由專業人員照料。現在老人家還在那邊，每個月連看護費用夯不啷噹大約要十來萬。

這兩年在家時間比較多，有次跟家母聊起這件事，想了解她的想法，她只是淡淡的說：如果當時你外公能作決定，也許他會選擇有尊嚴的走吧；花錢事小，每次去看他都....唉！其實想一想，就是因為負擔得起....如果大家經濟能力負擔不起，那也就........。

我跟父母和兄弟溝通過這些可能的狀況，心裡也比較有底。禁忌也罷，假想也罷，這其實是身為人子都可能遇到的問題。如果能預作討論，一旦有個萬一也能較從容應對，或是說服自己有個接受決定的理由。